Formulaire demande électronique "Je suis en séjour légal"

Nom * (Requis)

Prénom * (Requis)

Sexe * (Requis)

m f x

Numéro national * (Requis)

Rue * (Requis)

n° * (Requis)

Boîte

Code postal * (Requis)

Ville * (Requis)

Numéro de téléphone * (Requis)

Adresse mail

Objet de la demande (Requis)

Aide financière Carte médicale Factures énergie Autres

Autres Si autres, précisez:

Situation familiale (Requis)

Isolé Marié/cohabitant Enfants mineurs vivant sous le même toit Enfants majeurs vivant sous le même toit Parents vivant sous le même toit

Revenus * (Requis)

Remarques importantes concernant la collection des données personnelles (Requis) Pour vérifier si vous rentrez dans les conditions pour recevoir une aide, le CPAS consultera par voie informatique vos données ainsi que celles des membres qui composent votre ménage. Le CPAS pourrait vous contacter s’il nécessite des renseignements complémentaires.

Je suis conscient qu’une déclaration fausse ou incomplète peut entraîner des amendes ou des peines de détention, conformément aux dispositions de l’Arrêté Royal du 31 mai 1933 concernant les déclarations à faire en matière de subventions, indemnités et allocations de toutes natures qui sont, en tout ou en partie, à charge de l’état, ainsi que l’application d’une sanction administrative, à savoir le remboursement de l’allocation octroyée. Je déclare avoir été informé(e) sur l'utilisation des données issues de la Banque Carrefour de Sécurité Sociale par le CPAS Molenbeek-Saint-Jean. Le traitement des données se fera dès l'ouverture du dossier jusqu’au refus ou retrait de l'aide demandée. J'affirme sur l'honneur que les données reprises ci-dessus sont exactes.

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